工伤认定申请表

　　劳动者在工作或视同工作过程中因操作不当或其它原因造成了对人身的侵害，为了鉴定该侵害的主体而对过程进行的定性的行为。根据我国的相关规定，一般由劳动行政部门来确认。

　　工伤认定申请表

　　姓名: 性别: 出生年月: 年 月

　　身份证号码: 是否参加工伤保险:

　　用人单位:

　　单位地址:

　　法定代表人(或负责人):

　　事故发生时间:

　　事故发生原因:

　　人员伤害程度:

　　申请人:

　　年 月 日

　　备注：提请工伤申请时应提交下列材料：

　　(一)工伤认定申请表。

　　(二) 与用人单位存在劳动关系的证明材料。

　　(三) 工伤报告和医疗诊断证明有关材料。

　　(四) 身份证明(身份证复印件)和其它有关材料。

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　　工 伤 认 定 申 请 表

　　申请人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　申请人地址：

　　邮政编码：

　　联系电话：

　　填表日期：

　　职工姓名性别出生年月日

　　身份证号码家庭详

　　细住址

　　工作单位

　　职业、工种或工作岗位参加工作时间

　　事故时间诊断时间

　　伤害部位或疾病名称伤害程度轻伤 重伤 死亡

　　接触职业病危害时间接触职业性

　　危害岗位职业病名称

　　单位工伤保

　　险参保编号职工个人养老保险编号

　　受伤害事故简述:

　　受伤害职工或亲属意见：

　　签字：

　　年 月 日