福建省医疗保险管理中心关于强化医疗保险定点医疗服务管理有关问题的通知
省部属驻榕各参保单位、省级各定点医疗机构：
针对省级医保目前出现的医疗费用上升过快过猛，医保基金近几个月来已出现当期收不抵支等问题，为进一步规范医疗服务行为，保障参保人员基本医疗需求，遏止医疗费用的过快过猛增长和浪费现象，确保医保基金收支平衡，以实现基本医疗保险制度健康、可持续发展。根据7月28日省级医保2004年上半年定点医疗服务管理通报会、8月11日省级医保定点医疗服务管理专题会、8月13日省医改办主任(扩大)会议精神，经多次研究并征求定点医疗机构意见，现就强化医疗机构定点医疗服务管理有关问题通知如下：
一、门诊医疗费用实行定额管理
(一)对定点医疗机构普通门诊与门诊特殊病种(不含器官移植抗排斥反应治疗及重症尿毒症透析治疗)实行平均次均费用定额管理，定额标准依不同等级、不同类别医疗机构分别确定，详见附表。定点医疗机构年度内发生的门诊平均次均费用控制在定额标准以内的，省医疗保险管理中心与定点医疗机构按实结算，并予以表扬;年度内平均次均费用超过定额标准的，其超过部分费用由定点医疗机构自行承担。省医疗保险管理中心与定点医疗机构年终进行门诊定额总结算。
(二)为防止分解处方，参保患者每日只能在1家定点医疗机构持卡就诊结算(不含定点o售药店购药)，当日内因病情需要在同一医院多次就诊，省医疗保险管理中心对定点医疗机构按其就诊次数累计为1次、医疗费用累计为1次费用作为结算依据。参保患者如因病情同日内需要到他家医院就诊，其医疗费用由个人先垫资，后持发票、门诊记录等到省医疗保险管理中心审核结算。
二、加强住院医疗管理
(一)参保人员因病住院，在办理住院手续时应提供所在单位介绍信，灵活就业人员由省医疗保险管理中心提供介绍信。急诊住院应在3日内补办住院介绍信。定点医疗机构申报结算医疗费用时，应附参保人员单位介绍信，否则省医疗保险管理中心不予结算相关费用。
(二)参保人员应刷社会保障卡办理住院手续，如有特殊情况当时不能刷社会保障卡，应在3日内补刷，3日内未刷卡的住院患者医疗费用，省医疗保险管理中心不予认可。参保患者住院期间，经治医院应认真核对住院参保人员的社会保障卡及单位介绍信等，住院期间应收管参保患者社会保障卡。
(三)凡参保患者住院时间超过省医疗保险管理中心与定点医疗机构签定的年度《定点医疗服务协议》规定的住院平均天数，定点医疗机构对此应主动作为重点加强管理，定点医疗机构医保管理部门于每月5日前书面向省医疗保险管理中心说明情况。未按规定向省医疗保险管理中心说明情况的，其超过规定天数的医疗费用由医院承担。
(四)加强大额医疗费用管理。对住院次均医疗费用超过1万元以上的病例，省医疗保险管理中心将会同承保商保的平安人寿保险公司对参保患者进行面访，对经治医生进行咨询，对病历、医嘱、清单进行检查核对等。
(五)2004年9月1日开始，主要定点医疗机构应按规定传送在院参保患者住院医疗费用日清单，所有定点医疗机构应传送出院患者病案首页，否则省医疗保险管理中心不予结算相关医疗费用。
三、各定点医疗机构要加强审批管理
各定点医疗机构应就参保人员大型仪器检查与治疗、贵重药品与辅助药品的使用、大额处方等制定相应的管理措施和审批制度，于2004年8月底前出台并付诸实施，并报省医疗保险管理中心备案。各定点医疗机构在加强必要审批管理中，应充分发挥医疗机构各部门特别是医保管理部门作用。
四、加强稽核管理，严厉查处违规行为
(一)省医疗保险管理中心将联合承保商保的平安人寿保险公司，加强对定点医疗机构医疗服务的巡查、稽核和监督，对定点医疗机构发生的违规医疗费用将依协议要求，一律按3倍进行扣罚。对重大案件将报请省劳动保障厅联合省卫生、药监、财政、纠医办等部门查处;涉嫌违法的，提请移送司法部门处理。
(二)定点医疗机构在为参保患者提供医疗服务时，应进行身份识别，检查社会保障卡、医保病历本与本人是否相符，并将诊断、治疗情况详细记录在医保病历本上。省医疗保险管理中心将对冒卡就诊住院、挂床住院，以及把口腔镶配、美容整形、保健推拿等非医保项目套改医保项目进行串换刷卡结算等医疗欺诈行为和严重违规行为进行严格检查、严肃处理，每查实1起医疗欺诈和严重违规行为，将停止违规医疗机构定点医疗服务一个月;累计2起的，停止违规医疗机构定点医疗服务三个月;累计3起的，停止违规医疗机构定点医疗服务半年，并在媒体上予以曝光。被暂停定点医疗服务的医疗机构应按要求进行整改，达到要求后，方可重新申报定点医疗服务资格。
五、本文自发布之日起实施。在实施本通知各管理措施中，各定点医疗机构要加强宣传，制定措施，稳妥贯彻。如遇到紧急特殊情况，定点医疗机构的医保管理部门应主动协调妥善解决，并报省医疗保险管理中心备案。希望省部属驻榕各参保单位帮助加强宣传，配合做好必要工作(如对住院人员开介绍信等)，教育参保人员遵纪守法，共同搞好医疗保险制度改革。
福建省医疗保险管理中心
二○○四年八月十八日
