交通事故损害赔偿调解申请书
XXXXXX公安局交警大队：
当事人姓名 ，性别 ，年龄 ， 身份证号 ，车辆牌号 ， 联系电话 ，现住址或单位 ， 于 年 月 日 时在 发生 交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对 交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：请求调解涉及交通事故的所有赔偿费用。
申请人(签名或捺指印)：xxx 年 月 日
