国家工商行政管理局商标局:
我厂(公司)使用在第_____类____商品上的商标,已经你局核准注册,证号________。依照《商标法》第30条规定,对________厂(公司)经你局初步审定,列入编号第____号,刊登于____年____月____日第____期《商标公告》的____商标提出异议,请裁定。
理由如下:
商标注册人:________________(章戳)
地址:____________________
附送:副本一份,证据____件。