确认劳动关系仲裁申请书范本

　　确认劳动关系仲裁申请书篇一

　　申请人:潘某，男，1966年8月1日出生，汉族，住址:湖北省XX县XX镇腰庄村9组村民。联系电话:

　　被申请人:河北XX建筑工程有限公司，住所地:河北正定县恒山西路000号 法定代表人:韩XX 联系电话:

　　请求事项:

　　请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

　　事实和理由:

　　申请人于2011年5月23日经老乡介绍来到河北XX工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，2011年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张XX叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。

　　综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

　　此致

　　河北省正定县劳动仲裁委员会

　　申请人:潘XX

　　2011年12月20日

　　确认劳动关系仲裁申请书篇二

　　申请人:刘某，男，19**年*月*日出生，无业，汉族，住***************。现暂住************。联系电话:***。

　　被申请人:某勘察院，住所地:**********

　　法定代表人:唐*，该院院长。

　　请求事项:

　　请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

　　事实和理由:

　　被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的“包工头”李某。2009年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是“包工头”李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。

　　2009年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和“包工头”李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。

　　综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

　　此致

　　郴州市劳动仲裁委员会

　　申请人:

　　2009年8月10日