争议焦点 1、 臂丛神经损伤虽系肩难产时并发症之一，但并非现有医学科学技术条件下不能防范的不良后果

　2、 现有病历资料不能证明医方助产人员采用了正确的符合医疗常规的助产措施，新生儿臂丛神经损伤与助产措施不当有因果关系。

　理由如下：

　　焦点1、臂丛神经损伤虽系肩难产时并发症之一，但并非现有医学科学技术条件下不能防范的不良后果。 肩难产时可以发生臂丛神经损伤，但臂丛神经损伤并非不能防范。目前有关教科书列举了多种防范方法，包括产前预防和正确的助产措施。 如全国统编《妇产科学》第149页论及：肩难产时通常采用以下措施助产：1)、屈大腿法；2)、前肩法；3)、旋肩法；4)牵后臂法；5)断锁骨法。 该书还论及，在行以上处理时应当将会阴后—斜切开足够大，并加用麻醉。 庄依亮 李笑天主编《病理产科学》668页提到同样的助产方法，并论及：需要特别指出的是，强力将胎儿颈、 颌向外下牵拉伴以重压宫底或将已娩出的胎头从阴道推回盆腔然后剖宫产等方法对母儿损伤和并发症率太高，应尽量避免采用。 同页还论及：总之，避免肩难产母儿并发症的关键有二：一是尽可能正确估计胎儿体重，问题赏常出在估计不足时；二是遇上肩难产必须以正确手法助产，则绝大多数胎儿能避免产伤。由苏应宽、江森等主编《实用产科学》对肩难产的处理作了更为详细的论述：1)、吸净胎儿鼻咽部分泌物，给氧，防止胎儿缺氧和窒息。2)、会阴切开或延长原会阴切口以便助产；3)、让产妇双腿极度屈曲帖近腹部，双手抱膝，使腰骶段、脊柱弯曲度缩小，减小骨盆倾斜度，耻骨联合升高数厘米，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头而娩出前肩；4)如上述方法不能奏效，术者将食指……… 关于预防肩难产的并发症时，《实用产科学》论道：肩难产经阴道分娩时应当注意保护母儿安全并尽量避免发生并发症。除注意注意防治一般并发症外，重点是防止胎儿臂丛损伤。为此，胎肩娩出前必须旋转胎体使又顶径与骨盆斜径一致，经耻骨联合下方或后盆腔牵引娩出胎肩。、、、、、、如突然暴力牵引或加大旋转幅度神经损伤更大。臂丛神经损伤表现为肩下垂，上肢不能外展和伸直，肘关节屈曲和前臂旋转畸形。

　　综合以上论述，我们认为，肩难症所致产伤属于分娩并发症，但并非不能防范。关键是医生是否采用了正确的助产措施，如果助产医生按照 以上医疗规范积极采用了相应助产却仍然不能避免产伤，则这种产伤可归于不可防范并发症之列。

　　因此本案的关键在于通州市##医院的助产医生是否在肩难产出现时采用了正确的分娩方法。下面我们将分析之。因此南通市医学会将所有肩难产所致臂丛神经损伤均归于现有医学科学技术条件下不能防范之不良后果的说法，显然属于武断，缺乏科学性。

　 焦点2、现有病历资料不能证明医方助产人员采用了正确的符合医疗常规的助产措施。

　　第一、我们认为，医方提供的病史资料尤其是住院记录、待产记录、 产程进展图、产时记录、术前谈话、病程记录不能反应真实的医疗过程。有以下疑点： 首先，胎位记载矛盾。据患方手中的门诊病历记载：2004年1月2日5：00临产时胎位为ROT，出院小结对此也是记载为临产ROT，而分娩时最后胎位据出院小结记载为已产ROA。但现在医方向法院及医学会提交的病历，却作出了相反的记载。同样是2004年1月2日5：00时的胎位，住院志记载的却是临产LOT。分娩时的最后胎位，据病程记录、产时记录均记载为LOA。而手术同意书所记载的胎位明显作了修改，对此法庭已经要求该材料不能作为鉴定依据，新生儿记录所记载的胎位无法看清。考虑到手术同意书有患方签名，新生儿记录有小孩足印，均属于难以重新制作。

　　以上胎位记载的矛盾，可以说明两个问题：第一，病程记录、产时图、产时记录属于事后重新写就，不能反应当时的客观医疗过程，当然也就不能作为今天鉴定用材料。第二、医方技术低劣，对胎位的判断不准确。如果是第二个原因，则我们有充分的理由相信医方缺乏处理肩难产的技术。

　　其次，患者有无一开始就拒绝剖宫产的记载不真实。据医方病历记载，患儿家属自入院时就拒绝了剖宫产，我们认为这一记载并无家属签名且不符合基本生活常识，家属并不懂医学，何以一开始就拒绝剖宫产？；而且该记载与产时记录矛盾，因为据产时记录载，当胎儿出现窘迫时，医生方才征求家属意见，家属遂选择了胎吸产，因此从这里可以看出，直到胎儿窘迫时家属才与医生讨论分娩方案，并无一开始就拒绝剖宫产的情况。显然，医方上述有关家属拒绝剖宫产的记载也是事后伪造，其目的无非是推卸责任。故，从此一角度出发，病程记录、产程图和待产记录也不能作为本次鉴定的材料。

　 第三，产时记录上主要决策医生没有签名。现在来看，产时记录乃一人所写，其上的签名也是一人所签，即吴雅萍医生。而主要接生者，如曹菊英等却无签名，这不符合医学常规。其实最好的解释也是，该记录乃事后重写，故签名遗漏。

　　综上三点，我们认为医方向法庭和医学会提交的病程记录、产时图、产时记录、待产记录等病历资料乃事后重写，已不能反应原医疗事实，不能作为鉴定材料。

　 第二，现有病史资料包括病程记录、产时图、产时记录、待产记录等不能证明医方采用了符合肩难产助产医疗常规的措施。此点是本案关键之关键，希望各位专家予以高度重视。

　　首先，医方对巨大胎儿估计不足。 虽然医方在病程记录、待产记录等中提到，医生在产前曾经考虑到胎儿偏大，但这些记载实乃事后补写，不能说明问题，不过倒能说明，根据现有病历中对产妇骨盆测量和B超检查的分析，能够知道胎儿可能是巨大儿。病历中真正能反映医方是否考虑胎儿巨大的记录是术前谈话， 我们可以看一下该谈话所记载的适应证和病情摘要是什么？术前诊断是临产、胎儿窘迫，病情摘要亦只是提到胎儿窘迫，根本未提巨大儿，可见医方在进行胎吸术时根本未予考虑到巨大胎儿可能。其所作会阴切口也只是针对胎儿窘迫，显然这种切口的大小和方位，难以符合肩难产的处理。

　其次，直接记载助产措施的产时记录中丝毫找不出医方采用了符合肩难产助产医疗常规的记录。产时记录对于助产是这样记载的：胎吸一次成功，胎头娩出后前肩娩出稍困难，在腹腹部稍加压助娩一成功活男婴，于8：40娩出胎儿。 这一记载轻描淡写，似乎胎儿娩出特别容易。然而我们看一下胎儿的神经损伤情况，就可以知道这一记载多么不符合事实。据上海华山医院2004年4月26日臂丛损伤手术记录载：取锁骨下探查，见C8、T根性撕脱。可见胎儿在娩出时肩部受到了暴力作用，并不是前肩娩出稍困难、稍加压这种轻描淡写所能解释。而据患儿母亲、父亲、爷爷、奶奶、外公、外婆的证词( 以上6人当时均在助产室，这也说明医方管理混乱)所记载的事实：当时患儿奶奶及外婆按住了患儿母亲的小腿，患儿父亲和外公按住患儿母亲上半身，三个医生压腹部，两个医生拉胎吸器象拔河一样用力，将胎儿头部拉出，因肩不出来，又是两个医生用力将胎儿拉出。可见，医方在分娩中明显不适当地的使用了暴力。

　另外，根据医方的病历，当前肩不能娩出时，胎儿实已出现肩难产。然而从病历中看不出医方是否采用了教科书中提到的助产措施，如第一步应当采用的屈大腿法等，至于其他方法就更未采用。鉴于医方的病历不能反映助产医生是否采用了正确的分娩方法，而根据家属对分娩措施的描述及损害后果，我们有充分理由相信，医方的助产措施不当，是导致胎儿出现暴力性臂丛神经损伤的直接原因。这种损伤并不是南通医学会所称的乃分娩不可避免的并发症。

　 特此陈述，望各位专家公正评判。

陈述人：上海市海上律师事务所 刘晔律师

　注：（本案第一次南通市医学会鉴定时未聘请本律师，结论为不构成医疗事故，医院无任何过错。接案后本律师直接提起诉讼，并申请江苏省医学会再次鉴定。后省医学会鉴定专家完全采纳了本律师观点，结论为三级甲等医疗事故，院方负主要责任。）