陈述书
尊敬的各位鉴定专家：
我接受###的委托，参与其与＃＃＃医疗纠纷一案的司法鉴定，现就医疗过程中的若干争议焦点向各位专家作一陈述，望公正评判。
我们认为：争议焦点之一：2005年2月5日上午10：05－11：45，医方的有关护士严重不负责任，其为患者输入硫酸镁的速度过快、量过大；
争议焦点之二：当患者发生硫酸镁中毒后，医方没有按照医疗常规进行抢救；
争议焦点之三：不能排除医方于2005年上午10：05－11：45分的上述输液错误及抢救不当与胎儿死亡有因果关系 。下面详细论证。
争议焦点一：2005年2月5日上午10：05－11：45，医方的有关护士严重不负责任，其为患者输入硫酸镁的速度远远超过允许范围。
首先，我们需要确认，2005年2月5日上午10：05－11：45即1小时40分钟之间，医方护士究竟为患者输入多少了硫酸镁？为了能比较分析2月5日的输液速度，我们先看一下前三天也就是2月2日、3日和4日的硫酸镁输液速度。据2月2日输液卡记录，晚上7：00开始挂硫酸镁（500ML5%葡萄糖＋40ML25%硫酸镁），第二天上午9：40结束，也就是约15个小时输入540ML，平均每小时36ML，含硫酸镁0.67克。2月3日则自上午9：40开始点滴，第二天7：30分结束，即22小时输入540ML，约每小时25ML，含硫酸镁0.46克。2月4日自上午10：10开始，第二天上午5：00结束，即19小时输入540ML，约每小时28ML，含硫酸镁0.51克。根据全国统编《妇产科学（第五版）》121页所载的硫酸镁输液方法，维持剂量每小时1克左右，总量在每天15－20克，因此2月2日、3日、4日三天被告的硫酸镁用法是符合医疗常规的。下面我们再看2月5日的输液卡，问题也就出在这一天。上午10：05开始输入硫酸镁（500ML5%葡萄糖＋40ML25%硫酸镁），当天下午1：57结束。值得注意的是，输液卡上明确载明1：57输液结束，而不是停止输液，结合2月5日12：05护理记录单载曾有调整滴速而没有停止输液的记录，可以认定2月5日的输液卡所记载的下午1：57输液结束即下午1：57时，所有540ML硫酸镁葡萄糖溶液全部输入完毕，即540ML硫酸镁葡萄糖糖溶液总计输入仅4小时，而事实上这540ML溶液又是分两阶段，两种速度输入的。据患者回忆，2月5日上午挂硫酸镁时，护士将滴注速度调得很快，比平时要快很多。患者当时曾提出异议，但该护士称不要紧。当护士挂上硫酸镁以后也没有按照以往的每隔一小时来检查一次（这一点也得到输液卡的证实，从10：05－11：45没有人检查过输液速度）现在从输液卡看来，该护士实际是实习护士，因为在患者的所有输液单中，只有出事这一次的护士签名有两人，斜杆上方的签名者当为实习护士。当挂上硫酸镁后，到11：45分患者忽然感觉面孔潮红、胸闷、呼吸困难，甚至鼻孔出血。这时家属叫来医护人员，方才有人注意硫酸镁滴得极快，而此时540ML的硫酸镁葡萄糖溶液已经输入90%左右，医护人员遂赶快调整滴速，并紧急检测膝跳反射。这一事实明确记载在2月5日12：05分的护理记录单中。也有同病房的病友向法庭作了证。当调整滴速后，剩余的溶液于下午1：57结束。然后患者被送入产房进行监护。因此2月5日硫酸镁的输入是以两种速度输入的，即调整滴速前的极快输入和调整滴速后的正常输入，前者发生在10：05－11：45，后者发生11：45－1：57。
虽然我们已经有同病室的病友向法庭作证证明当11：45分患者出现异常时，硫酸镁已经输入90%左右，即1小时40分钟内输入了480M L左右含硫酸镁溶液。但为便于专家接受，我们仍可根据医方提供的输液卡科学计算一下当时的输液速度。由于11：45分之后的输液速度是经过医护人员调整过的，可被视为正常滴速。在该滴速下，剩余含硫酸镁葡萄糖溶液共输注两小时12分钟（2.2小时）。按照2月2日、3日、4日的平均滴速，即每小时（36＋25＋28）/3＝30ML计算，自11：45－1：57共计输入30＊2.2＝66ML。这样10：05－11：45即1小时40分钟内输入量为540－66＝474ML，计每小时输入约300ML，合每小时输入硫酸镁5.6克。这与证人在法庭上的作证内容相当吻合。以上输液速度换算成每分钟滴速为300/60/0.04=125滴/分钟。显然输液卡上10：05－11：45分之间标注的滴速（32滴/分）没有反映真实的输液速度，不能作为专家判断的依据。这也说明了当班护士的严重不负责任。如果输液卡记载的滴速是正确的，比如10：05－11：45之间的32滴/分（这已经是最快的滴速了）：每分钟32滴即32＊0.04＝1.28ML，540ML输完所需要时间为540/1.28＝422分钟，合7小时2分钟。从10：05开始，则需要到下午5点左右方能输入完毕。因此即使按照2月5日输液卡的最快滴速推算，也是不可能在1：57分之前输入完毕的，这说明输液卡的滴速不真实，实际速度远远大于这一记载速度。因此输液卡上的滴速不能作为判断2月5日10：05－11：45时间段输液是否符合医疗常规的依据！ 以上我们论证了2月5日10：05－11：45之间由于医方实习护士的严重不负责任，导致在极短时间内输入了大量硫酸镁。
那么这种行为是否违反医疗常规呢？答案很简单，违反了妇产科学中关于硫酸镁的输液规范。据第五版妇产科学121页记载；当首次负荷剂量后，维持输注的速度为每小时1克为宜，最快不能超过2克。而本案中由于护士的严重不负责任，每小时输入硫酸镁达到了5.6克，在患者已经连续多天输入了硫酸镁的情况下，医方该护士的行为显然违反了医疗规范。
争议焦点之二：
当患者发生硫酸镁中毒后，没有按照医疗常规进行抢救； 2月5日上午11：45分左右，患者突然出现面孔潮红、胸闷、呼吸困难，同时鼻孔出血，从临床上看，这已经反应硫酸镁中毒了。病历中的硫酸镁血液浓度化验报告乃是在下午四点钟抽的血（见2月5日的临时医嘱），按照硫酸镁的代谢速率，已经不能正确反应上午11：45左右的硫酸镁血浓了，但即使这样，硫酸镁的血浓仍然达到了1.82mml/l，已经大大超过正常值，也大大超过治疗浓度（1.7mml/l）了。但医方没有按照医疗常规停用硫酸镁，只是在12：05分左右调整了滴速，也没有注射解痉药葡萄糖酸钙进行对症治疗，致使硫酸镁中毒进一步加重，直接威胁到胎儿的健康。
争议焦点之三是：不能排除医方于2005年上午10：05－11：45分的上述输液错误及抢救不当与胎儿死亡有因果关系。
由于输液错误和抢救不当直接导致患者体内镁离子浓度大大增高，因此实际上需要讨论的是镁离子升高与胎儿死亡是否有因果关系。根据目前的文献，一般认为使用硫酸镁治疗妊高征对母亲和胎儿都是安全的。但这个安全的前提是硫酸镁在治疗剂量范围内。如果硫酸镁浓度超过治疗剂量，则需要另当别论了。据《中华人民共和国药典》记载：硫酸镁注射过快或用量过大时，镁离子可直接作用舒张外周血管血管平滑肌和引起交感神经冲动传递障碍，从而使血管扩张、血压下降。可引起呼吸抑制，心率不齐等。静注能迅速通过胎盘进入胎儿血流，使胎儿的血药浓度与母亲的相似，其作用于母亲与胎儿亦相似。本案中，由于医方护士操作不当，在10：05－11：45的1小时40分钟内输入硫酸镁过快过多，并且导致母亲很快出现中毒表现。根据药典论述，大大超过正常浓度的镁离子必然通过胎盘进入胎儿血流，从而对胎儿的呼吸、心率等产生严重影响。事实正是如此，据医方病程记录载，当日下午2：00PM，胎心已低到107次/分，3：00PM95次/分，到5：40PM，宣告胎死宫内。国内的有关研究也证实硫酸镁对胎心有抑制作用。因此即使患者有妊高征，存在因妊高征而胎死宫内的可能性，但这毕竟只是一种可能性，其概率难以预料，而镁离子过量致使胎儿死亡却是一种客观现实性，是根本不能排除的。
陈述人：上海市海上律师事务所 刘晔律师 2005年6月 日
（注：此案最终鉴定为医疗事故，即胎儿死亡与硫酸镁过量有因果关系。）
