法医鉴定挑战医疗事故鉴定

笔者最近办理了一件医疗纠纷案，一审法院没有采信医疗事故鉴定，而采信了法医鉴定，判决医院承担巨额损失赔偿责任。虽然二审法院纠正了错判，但向所有的医疗机构敲响了警钟：医学会所作出医疗事故鉴定不得不接受法医鉴定的巨大挑战。 去年4月26日，王某因车祸致入住慈利县第二人民医院（以下简称二医院），经诊断为头皮裂伤、左肩峰骨折、右胫骨髁间隆起骨折。二医院对其进行止血、消炎、抗感染及石膏外固定术等方法治疗。住院治疗14天后自行出院通过门诊治疗终结。7月23日，经慈利县人民医院门诊检查：右膝关节活动障碍、右下肢肌肉萎缩，认为受伤时间长不宜手术。 8月13日，经慈利县公安局法医鉴定为右膝功能丧失50%以上，综合评定为玖级伤残。9月11日，王某正式向慈利县人民法院（以下简称法院）对二医院提起诉讼，诉称：“在被告医院住院期间，由于被告的医生诊疗上出现错误，致使原告的伤错过了最佳治疗期，而至残疾，并给原告精神上造成痛苦。”故要求二医院赔偿医疗费、残疾生活补助费、差旅费、鉴定费、精神损失等合计50000.00元。 法院受理案件后，委托了慈利县医疗事故技术鉴定委员会（以下简称鉴定委）鉴定。鉴定委于2002年元月23日出具慈医鉴字[2002]01号《关于王久坤医疗事故技术鉴定结论书》，结论是：王久坤右膝关节功能障碍与县二人民医院的诊断治疗无因果关系，不构成医疗事故。 然而，王某对此结论，并未在法定15天期间申请重新鉴定。法院民事审判庭却委托了该院司法技术鉴定室审查二医院对王久坤的住院治疗是否存在医疗缺陷。该院司法技术鉴定室于2002年3月9日出具了（2002）慈法技字第035号《文证审查意见书》。该意见书说： “原告王某伤后经多家医疗检查证实，其右膝关节损伤、右胫骨髁间隆突骨折诊断无疑，但是否合并存在关节内的交叉韧带和半月板损伤，慈利县第二人民医院没有作进一步的仔细检查，以肯定其存在或排除其可能，这为考虑下一步的治疗带来了不利的影响，故此，该院在进一步明确诊断上存在一定的缺陷。 “经调阅王某在慈利县第二人民医院住院时的X光片，其右胫骨髁间隆突骨折碎片有轻度移位，从膝关节的稳定性出发有手术指征。但该院膝关节治疗经验不足的情况下，未曾有建议转上级医院诊治的医嘱，仅作一般性石膏外固定处理，故此，该院在治疗上存在轻度的缺陷。” 二医院委托的湖南张家界金旅律师事务所曹哲华律师辩称：法医鉴定在没有指明原告损伤的程度时就认为有手术指征是没有科学依据的。国际医学界权威著作《坎贝尔骨科手术大全》载明：“作为一个规则，韧带损伤超过了多少时间后，不能再手术修补，还没有定论。”另外指出：韧带损伤分三种，只有三度损伤才需要手术修补，一度和二度损伤仍需保守治疗。国内医学法定权威著作《黄家驷外科学》指出：“在诊断已明确排除了韧带的完全断裂后，作为韧带捩伤，仍需以外固定保护。”二医院在对原告的诊断治疗不存在任何过失。因此，二医院不负民事赔偿责任。 今年6月18日，法院作出一审判决，完全采信了《文证审查意见书》，认为“被告二医院在为原告诊治过程中，由于采取的治疗措施有误，致使原告造成九级终身残疾，且从被告二医院提供的X线报告与慈利县人民医院、湘雅医院的X线片报告相比较对照，被告二医院对原告的诊治明显有误，且存在医疗缺陷，原告的致残与被告二医院的治疗存在因果关系，故对原告要求被告二医院赔偿的相关费用本院予以支持。”故判决被告二医院赔偿原告医药费等合计51774.9元。 二医院不服向张家界市中级人民法院提起上诉，同时申请重新鉴定。重新鉴定认为：“王某右胫骨髁间骨折无移位，就其右膝关节损伤的特点，慈利县第二人民医院采取石膏固定等保守治疗，符合治疗原则，不属于违反医疗常规范畴。王某右膝关节功能障碍，与关节内骨折或半月板等损伤有关，是关节内损伤的常见的并发症和后遗症。” 二审法院经审理认为：上诉人二医院在为被上诉人王某的诊治过程中，对王某的右膝关节损伤、右胫骨髁间隆突骨折的诊断是准确的，并在病程记录中还考虑到右膝关节韧带和半月板损伤等问题，可见二医院的诊断分析是较全面的。本院（2002）张中法医鉴字第45号文证审查意见书的分析是较为客观的，其结论可以作为本案的定案依据。二医院的上诉理由成立，本院予以支持，故判决撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。 掩卷思索，医疗事故鉴定必然面临法医鉴定的挑战： 1、从处理争议的途径看，《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）第46条规定，发生医疗事故的赔偿等民事责任的争议解决途径有三种，一是双方协商；二是申请卫生行政部门调解；三是直接向人民法院起诉。再根据《条例》第20条、第42条规定，医疗事故技术鉴定结论是双方协商解决和卫生行政部门调解的依据，没有规定是人民法院审理医疗事故损害赔偿案件并作出判决的依据。相反，最高人民法院于1989年10月10日在《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》中作过规定：“医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故技术鉴定结论，系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。”言下之意，即并非法院处理民事赔偿纠纷的依据。 2、从立法权限看，《民事诉讼法》是全国人民代表大会通过的国家基本法律，是人民法院审理医疗事故赔偿案件必须遵循的程序法，该法第72条规定：“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。”目前，不仅各级法院，而且各级人民检察院、各级公安都设有法医技术室（处或科），一般来说，人民法院是不会将医疗事故鉴定的美差交给医学会的。而《条例》只是国务院制定的行政法规，根据法律效力优于法规效力的原则，依据该《条例》产生的医学会制作的医疗事故鉴定结论效力自然要低人一等。 3、从鉴定体制看，我国未建立独立的鉴定体制。司法机关的“自侦自鉴”、“自检自鉴”、“自审自鉴”仍然存在，鉴定程序的公正性令人担忧，其鉴定结论的科学性令人怀疑，特别是法院的“自审自鉴”的问题较为突出。由于法官和鉴定人同属于一个单位，同事间过于亲密，鉴定人按照法官意见出具鉴定结论难以避免，根本不会理会医学会的鉴定结论。 因此，笔者呼吁建立我国独立的鉴定司法鉴定体制，在建立独立的司法鉴定体制之前，负责医疗事故鉴定的医学会更多吸收既懂医学又懂法学的法医进入自己的专家库，避免只懂医学而不懂法学的医疗卫生专业技术人员作出不被法院接受的鉴定结论。 注：此文发表于《中国卫生政策》