陈述人（下称患者）：＃＃，
被陈述人（下称医方）：汉中市**医院 法定代表人：
争议焦点：
患方认为： 1、医方延误乙状直肠癌的诊断、治疗，违反了医疗常规、规范，主观有过失，该医疗过失与患者目前状况有因果关系；
2、医方施行胃大部和十二指肠部分切除术，违反了医疗常规、规范，主观有过失，该医疗过失与患者目前状况有因果关系。
事实与理由：
本次医疗事件的损害后果极为严重：目前患者乙状直肠癌全身扩散，胃大部及十二指肠部分缺损，远期生存率下降，生活质量严重下降，完全医疗依赖，完全丧失劳动能力。
关于焦点1，患方认为： 一）医方对乙状直肠癌诊断、治疗的延误，客观存在。据医方病历记载，2002年8月26日患者以主诉“上腹部胀痛不适伴便血1月”第一次入住医方，至2002年9月20日患者出院，医方未考虑肠道肿瘤。2002年9月29日患者因症状加重第二次住院，至2003年10月17日患者出院时，医方仍未考虑肠道肿瘤。因此医方延误乙状直肠癌的诊断，客观存在。 2002年10月20日患者因不信任医方而求治于汉中市人民医院，该院4天后即10月24日作出了乙状直肠癌的正确诊断并行根治性手术。至此由于医方此前两次诊断延误，致使患方乙状直肠癌的治疗延误达两个月之久。因此医方延误乙状直肠癌的治疗，客观存在。汉市医鉴[2004]6号鉴定书分析意见“直肠癌漏诊客观存在”，其定性不明确，“漏诊”二字不能反映医方延误诊断具有过错的实质，应予纠正。
二）医方对乙状直肠癌诊断、治疗的延误，系过于自信，经由一系列违反医疗常规、规范的过失行为所致： 1、第一次住院时医方未履行常规检查义务。 2002年8月27日患者因主诉“上腹部胀痛伴便血一月”住院，入院病史描述为：“大便带血，为黑便。”同日大便常规示“潜血（＋）”。然而在判断出血原因时，医方却仅仅依赖门诊所做X线钡餐，在没有进行其他常规检查的情况下，轻率诊断为“十二指肠憩室，上消化道出血”，并立即行胃大部及十二指肠球部切除术，根本未予考虑乙状直肠癌。据《外科学》（第五版）531－532页结肠癌“临床表现”载，“结肠癌早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状： 1、排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状。多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。 2、腹痛 也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加剧或阵发性绞痛。 …..” “诊断”载，“凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：1）Ι级亲属有结直肠癌病史者；2）有癌症史或者肠道腺瘤或息肉史；3）大便隐血试验阳性者；4）有以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此组高危人群或疑为结肠癌者，行X线钡剂灌肠或者气钡双重对比造影检查以及纤维结肠镜检查，不难明确诊断。” 该书578－579页直肠癌“临床表现”载，“直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃或感染时才出现症状。 1、直肠刺激症状 便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。 2、肠腔狭窄症状 癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全梗阻表现。 3、癌肿破溃感染症状 大便表面带血及粘液，甚至脓血便。症状出现的频率依次为便血80－90%，便频60－70%、便细40%、粘液便35%、肛门痛20%，里急后重20%、便秘10%。 “诊断”载，“直肠癌的诊断根据病史、体检、影像学和内镜检查不难作出临床诊断，准确率亦达95%以上。但多数病例常有不同程度的延误诊断，其中有病人对便血、大便习惯改变等症状不够重视，亦有医生警惕性不高的原因。直肠癌的检查遵循由简到繁的步骤进行。常用的检查方法有以下几项： 1、大便潜血检查 大规模普查时或对一定年龄组高危人群作为结、直肠癌的初筛手段。阳性者再作进一步检查。…… 2、直肠指检 是诊断直肠癌最重要的方法…… 3、内镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查。 ……” 《黄家驷外科学》、《内科学》等多种权威书籍均有类似记载。 据此，如果患者出现黑便、大便带血或者大便潜血阳性，即应当列入结肠、直肠癌的高危人群，行直肠指检或直肠镜、乙状结肠镜检查乃医疗常规，而并非医方在答辩书中所称的“大检查、大处方。”医方没有进行此类常规检查，显然违反了医疗常规，过错十分明显。医方以门诊X线钡餐来排除上述常规检查，从而不考虑下消化道病变，临床依据明显不足。首先，X线钡餐不是判断出血部位的首选和常规手段。据《外科学》（第五版）638页“上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则”之“辅助检查”载：“对于没有内镜检查条件、内镜检查未发现或不能确定出血病变时，应在出血停止后36－48小时进行X线钡餐检查。”可见即使按医方的考虑为上消化道出血，也应按常规先行胃镜或十二指肠镜检查，而不是首先使用可能加重出血或者加速肿瘤扩散的X线钡餐检查。其次，以X线钡餐所提示的征象不能解释患者的主要临床表现即黑便、大便带血。即使根据2002年8月24日的门诊“上消化道钡餐造影”，患者十二指肠憩室的诊断能够成立，但以此征象解释患者的主要临床表现黑便、大便带血则依据不足。第一，X线钡餐造影作为一种间接征象，无法发现或者确定上消化道是否出血。如果没有内镜或核素显象等，不能确诊出血。第二，十二指肠憩室并发出血不属于常见症状。关于十二指肠憩室的临床表现，《外科学》（第五版）和《黄家驷外科学》（第六版）有相似记载。据《外科学》506页记载：“十二指肠憩室仅约10%有临床症状，多在憩室有并发症发生时才出现症状，与胃肠或胆系症状相似。诸如上腹部疼痛、饱胀、嗳气、腹泻等。由于憩室内食物潴留，引流不畅而发生急性或慢性炎症，可继发溃疡、穿孔及出血。”可见十二指肠憩室只是在有炎症时才可能并发出血，其发生的概率很小，且8月24日的X线钡餐造影片也未提示存在憩室颈部狭窄、食物潴留、引流不畅等（据8月28日手术记录载憩室并无狭窄处），又医方自己也只是诊断为十二指肠憩室，而非十二指肠憩室炎，因此在没有明确出血部位的情况下将此极不常见的并发症列为首要考虑的疾病，而忽视其他更多导致消化道出血的常见疾病，并以此解释患者出现的黑便、大便带血显然依据不足，违反医疗常规。 综上所述，第一次住院时医方在仅有门诊X线钡餐检查的情况下，没有采用其他诊断消化道出血的常规检查手段，以明确是否出血及出血部位，最终延误乙状直肠癌的诊断、治疗，违反了医疗常规，主观上有过失。 2、胃大部及十二指肠部分切除术的术中和术后，医方违反医疗常规，多次错过发现乙状直肠癌的机会。首先，医方违反手术常规，未对出血部位进行探查。据医方手术记录载：“腹腔内无渗出，胃、肠、肝色泽形态如常。十二指肠幽门以右可见索状粘连，球部可见局限凸出。未扪及疤痕、狭窄，胆囊无异常。决定行下半胃切除。”可见医方没有在术中发现出血灶，也未对消化道进行详尽的手术探查。汉市医鉴[2004]6号鉴定书“诊治概要”中引用8月28日11点30分的术后病程记录：“见腹腔内渗出物，幽门右侧处有约……”，显属基本事实认定不清：关于腹腔内有无渗出，应当以手术医生的手术记录为准，即腹腔内无渗出。《外科学》“上消化道大出血的鉴别诊断及处理原则”第640页载“术中应按顺序全面仔细检查。首先检查常见出血部位胃和十二指肠；第二步检查……术中还可以配合内镜和血管造影检查，以求确切找到出血部位。找不到出血原因时，不宜盲目作胃大部切除术，还应特别注意，有时存在两种疾病，如果找到一个病灶就急于手术，有可能遗漏真正的出血病变，造成手术后再出血。” 然而面对教材的谆谆教诲，医方却不负责任，过于自信，在没有发现出血灶时，根本不进行手术探查，就盲目行胃大部及十二指肠切除术，以至应验教材的预言“遗漏真正的出血病变―”―乙状直肠癌，因此医方在术中违反操作常规，其对乙状直肠癌诊断、治疗的延误又增加一次过失。其次，术后医方隐瞒胃大部及十二指肠部分切除术的病理报告。据医方病历载，2002年8月30日即胃大部及十二指肠部分切除术(2002年8月28日施行)后第二天，医方病理科出具了病理诊断书，结论为：1)十二指肠少许粘膜及部分胃粘膜慢性表浅性炎；2)“纱布内”为脂肪组织及淋巴结脂肪化生。据此，病理报告否定了医方术前的十二指肠憩室伴大出血的诊断。然而医方既未因此而对术前诊断提出质疑，也未将如此重大的病情告知患者，直到2003年2月患者因汉中市人民医院乙状直肠癌术后行结肠吻合术到医方复印病历时方才发现此病理报告。众所周知，病理诊断在外科学具有最高诊断价值，显然医方隐瞒病理报告剥夺了患者的知情权，使患者丧失质疑医方诊断的最好时机，失去主动寻求他院以明确诊断的最好时机，在客观上则进一步延误了乙状直肠癌的诊断、治疗。再次，医方对患者术后的便血症状未予重视。据9月2日病程记录载：“今日术后第5天，患者诉昨日恶心，打嗝不适，经用药后缓解，大便中偶尔带血。”此处病历记载的大便带血，实为鲜血。9月6日大便灰白，潜血(++++这用胃大部及十二指肠部分切除术术后的并发症是无法解释的，当时患者强烈要求医方进行肠镜检查，然而主治医生置若罔闻，又一次错过发现乙状直肠癌的机会。 最后，术后第13天即9月10患者腹部平片示：“除结肠有大量钡剂滞留外，余未见改变”，第15天上消化道碘油造影示：“1、造影剂进入残胃，仅见残胃影，小肠未见明显显影。2、结肠内钡剂滞留与前片比较未见明显改变。”医方对此解释为残胃蠕动功能迟缓综合征，然而依据一般的医学常识，同时考虑到滞留钡剂乃8月24日门诊钡餐所留，其时还没有进行胃大部及十二指肠部分切除术，不存在所谓残胃功能蠕动迟缓，且即使是残胃功能蠕动迟缓，钡剂也应当滞留于残胃，而不是结肠，因此，合理的解释只能是结肠下端可能有狭窄。然而医方在错误思想的指导下，依旧没有考虑到下消化道病变，以至再次错过发现乙状直肠癌的时机。 3、第二次住院时，医方仍未重视，违反起码的注意义务，再次错过发现乙状直肠癌的机会，主观上有过失。第一次出院后一周即9月29日，患者因腹痛、腹胀加剧，且出现呕吐、高烧，医方以胃肠道感染、空腔脏器穿孔再次收治入院。入院体检：“全腹部压痛，以下腹为著，反跳痛（＋），仍以下腹为重。肠鸣音弱，可闻及高调肠鸣音。”9月30日腹部平片示：“肠胀气征象”。10月3日、4日连续便血，呈鲜红血块。患者及家属将主治医生叫至大便室，强烈要求医方作进一步的检查，然而医方固守第一次住院时的诊断思路，在有如此明显征象的情况下，臆断为痔疮和急性水肿性胰腺炎，仍不进行常规的肠镜或直肠指检，以排除下消化道病变可能。根据上引教材和参考书的论述，医方的违规至为明显，使患者的乙状直肠癌的诊断和治疗进一步延误。 综上所述，医方因一系列违反医疗常规的行为，一再延误患者乙状直肠癌的诊断，其过错是明显的。 三）患方认为，医方对乙状直肠癌诊断、治疗的延误与患者目前状况即肿瘤扩散、远期生存率下降、生活质量下降、医疗依赖、劳动能力丧失有因果关系,至少从医学科学的角度不能排除这种因果关系。第一， 由于医方的延误，使患者丧失了肿瘤治愈的机会。多种资料显示，结肠直肠癌如果早期手术，其预后是相当好的，很大一部分甚至可以完全治愈，这一点医方亦不否认。双方争论的焦点在于如果没有医方的延误，两个月前（从2002年8月24日患者初诊至2002年10月24日患者在人民医院手术）患者的乙状直肠癌是否处于可治愈阶段。 “可治愈癌”是一专门的医学概念，意指处于此期的癌，经手术根治，可达到治愈的目的。据杨晔主编，由全国各著名医科大学教授参与编写的大型参考书《当代内科学》第2801页载：“国外许多资料显示，DukesA或B期患者，手术根治后5年存活率为80.3%，10年存活率74%。也有报告统计，限于肠壁的大肠癌5年存活率高达90%，累及淋巴结35%－60%，有远隔部位转移者不足10%。根据这些长期随访观察，许多学者提出“可治愈癌”的概念（curable cancer）, 即DukesA或DukesB期大肠癌手术根治后，可达到治愈的目的。”《外科学》534页也有类似记载：“结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，DukesA 、B及C期的5年生存率可达80%、65%及30%。”又据世界权威医学著作《癌—肿瘤学原理和实践》(著名肿瘤学家Rosenberg等主编)第1193页载：“绝大多数学者都认为在进行根治性手术后，对于生存率和复发率至关重要的独立病理因素是癌症分期，它是由肠壁受累的深度、淋巴结的转移及数目多少来决定的。”可见DukesA期和DukesB期癌均可归于可治愈癌范围，可治愈癌概念不能等同于原位癌概念，医方称只有原位癌才能得到治愈的说法没有医学依据。患方认为，依据患者的病情和医学原理，在医方延误的两个月前即2002年8月24日时，不能排除患者的肿瘤处于可治愈癌阶段。理由如下： 1)根据结肠直肠癌的生长特点，不能认为在医方延误的两个月前即2002年8月24日时患者的肿瘤已经越过DukesA期，甚至是DukesA0期，即浸润至粘膜肌层。 关于Dukes分期，本陈述书引用全国肿瘤防治办公室与中国抗癌协会合编的“中国常见肿瘤诊治规范”建议采用的大肠癌临床分期：“DukesA期：癌浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。进一步分三个亚期：A0期：癌变限于粘膜层；A1期：癌侵及粘膜下层；A2期：癌侵至肠壁肌层。DukesB期：癌已侵达浆膜层或肠外邻近组织，但无淋巴结转移。” 据10月24日汉中市人民医院的手术记录：“于直肠和乙状结肠交界处腹膜反褶下面有5*4cm 包块位于肠腔，包块上缘之乙状结肠有一环形狭窄，局部硬，表面不平，但尚未穿透浆膜。在该处形成梗阻而致上述肠管高度扩张。肠系膜下动脉根部及髂内血管周围未触及肿大之淋巴结。乙状结肠下段肠旁脂肪垂中有一豆大之肿大淋巴结。小肠及结肠内其他部位未触及包块。”10月29日病理报告描述：“乙状结肠下段隆起型腺癌Ⅱ级，浸润浆膜层及纤维脂肪组织。手术上、下切缘未见癌侵及。肠旁淋巴结5枚未见癌转移。”综合以上材料，可以认定10月24日手术时患者的乙状直肠癌分期尚处于DukesB期，即癌细胞尚局限于浆膜层，淋巴结无转移。由此两个月前的病理分期应当处于更早期，具体如何呢？ 首先，患方认为，2个月前的分期至少处于DukesA 期。A期与B期的区分在于癌细胞是否穿越肠壁肌层浸润至浆膜层。根据组织学的基本常识可以知道，肠壁浆膜层的厚度远小于肠壁肌层，因此癌细胞自肠肌最外层纵形肌侵至浆膜全层时，癌的体积尚不至于增大一倍。而人类肿瘤的平均生长速度为每2个月增长一倍(见Martin D.Abeloff著《临床肿瘤学》67页)，据此推定，两个月前即8月24日，患者的肿瘤尚未侵及浆膜层，也即当时的肿瘤分期应当属于DukesA期。其次，患方认为，不能排除两个月前即8月24日时的肿瘤处于DukesA0期。分析肠壁的组织学可知，肠粘膜的厚度约相当于肠肌层和浆膜的总和，且患者的乙状结肠癌属于隆起型，前期主要是向肠腔内膨胀生长，故癌组织的体积主要由位于粘膜内的癌细胞构成，据此癌组织穿越粘膜肌生长浸润到浆膜全层时，其总的体积不会增大一倍。且癌细胞进入粘膜下层后，由于组织疏松、阻力变小，扩散速度明显加快(见著名肿瘤学家汤钊猷院士主编《现代肿瘤学》第783页及其他相关资料)，故在2个月内(即肿瘤体积的倍增时间)，癌组织完全可能穿越粘膜肌、粘膜下、肠壁肌层，并最终侵及浆膜全层，而使其体积增加一倍。因此在医方延误诊断的2个月前，患者的肿瘤可能处于DukesA0期即医方强调的原位癌期，而如果此时能得到及时手术，是完全可以治愈的。鉴于上述理由，由于在医学上不能排除医方延误诊断的两个月前即2002年8月24日时患者的肿瘤处于DukesA 期或A0期，即可治愈阶段，因此医方的该项过错与肿瘤的复发即目前的全身扩散有因果关系。第二，即使根据现有资料难以得出2个月前即8月24日时的肿瘤是否处于可治愈阶段的结论，但医方的延误增加了肿瘤复发率，从而降低远期生存率，却是必然的结论。肿瘤在根治术后还能复发，主要在于手术时肿瘤细胞已有远隔部位的转移，而手术切除对这些远隔部位的肿瘤细胞无能为力。远隔部位的转移瘤细胞来自血液途径、淋巴途径和腹膜种植。但这些转移瘤细胞要在实质器官(如肝脏)增殖形成转移灶还需要经由一系列相互关联的多个步骤，而每一步骤都是限率性，其中任何一个步骤的中断，都会使转移过程停止。这一过程的结局取决于肿瘤细胞的固有特性和机体反应两个方面。许多专业书籍都详尽描述了肿瘤转移灶形成的生物学过程。因此，转移灶的形成一方面需要原发灶源源不断地提供瘤细胞，另一方面则依赖转移部位的微环境，如微血管的形成，免疫抑制因子的释放、是否有医疗干预如放疗、化疗等等。因此如果能够早期治疗必然会延缓甚至阻止转移灶的形成。但本案中，由于医方对患者肿瘤诊断、治疗的延误，一方面使原发灶的瘤细胞可以不断生产，另一方面又错过化疗、放疗，从而增加了转移瘤细胞存活的机会，其最终必然增加肿瘤扩散的机会，降低患者的远期生存率。第三，根据患者的临床资料，患者的乙状直肠癌应当属于预后较好的病理和临床类型。包括三项：一)，患者的早期症状为便血和黑便。据有关资料显示，以便血和黑便为首诉症状者，其预后较好。《癌—肿瘤学原理和实践》第1197页认为：“有出血或者直肠出血的患者的预后较好，一种可能的解释是早期出现粘膜糜烂使患者得到较早治疗，出血不是肿瘤浸润的症状。GITSG对于结肠癌病程的分析认为，在考虑了Dukes分期的影响之后，黑便或直肠出血的出现与有限的生存延长相关。”汤钊猷院士主编《现代肿瘤学》第791页也认为：“近年来一些研究支持大肠癌病人如有便血症状其预后往往较无便血者为好。……可能与有便血症状者往往较早就诊，早期病人较多。也可能与有便血者的癌通常呈外生型，而呈浸润型发展的癌产生便血较少，而此型预后较差。”杨晔主编《当代内科学》二)，其病理类型为膨胀内生型腺癌，该型应当属于预后较好的病理类型。三)，远处转移较晚。患者有据可查的最早癌转移，是2003年7月12日发现肝转移。2003年2月患者作结肠吻合术时尚未发现转移。因此患者乙状直肠癌远处转移较晚，其预后应当属于较好的类型。由于患者的乙状直肠癌属于预后较好的类型，因此如能得到更早期治疗，其预后必然更可观，甚至是治愈。故从此一角度，医方的延误对预后的影响也客观存在。第四，不能排除钡剂残留加速了乙状直肠癌的扩散。综上所述，患方认为，医方对乙状直肠癌诊断、治疗的延误与后来肿瘤的全身扩散、远期生存率下降有因果关系，从而与生活质量下降、医疗依赖、劳动能力丧失有因果关系,至少医方无证据排除这种因果关系。据此，汉市医鉴[2004]6号鉴定书分析意见 “直肠癌漏诊客观存在，依据医学常识和患者目前现状，无直接因果关系”明显依据不足。以上是关于焦点1的事实和理由，下面阐述焦点2的事实与理由。关于焦点2，患方认为：一) 医方实施胃大部及十二指肠部分切除术没有手术指征，违反了医疗常规。 2002 年8月28日医方以“十二指肠憩室、上消化道出血”为患者施行了胃大部及十二指肠部分切除术。据8月27日病程记录载，术前诊断依据为“十二指肠憩室、上消化道出血”，依据为：“1、病史 ；2、专科情况；3、上消化道钡餐提示：十二指肠憩室。”8月27日查血红蛋白121克/ L ，大便潜血(+)。患方认为，仅以上述检查，医方施行胃大部及十二指肠部分切除术的手术指征不充分。关于十二指肠的治疗，《外科学》第507页记载：“无症状憩室无须治疗。对如确认临床症状系十二指肠憩室引起，可先采用包括调节饮食、抗酸、解痉、抗炎和体位引流等非手术治疗。如无效，可考虑手术治疗。但仅有一般消化道症状者，必须严格掌握适应证。其主要适应证是：①憩室大出血；②憩室坏疽并发腹膜炎、脓肿形成；③合并胆道结石或者胰腺炎；④憩室巨大或者憩室内有异物；⑤有消化道症状经非手术治疗无效。” 显然医方是以十二指肠憩室伴上消化道大出血而为患者施行手术的。患方认为，虽然十二指肠憩室的诊断不能排除，但并发上消化道出血的诊断则没有临床依据。据《外科学》636页记载，引起上消化道出血有下列五种常见原因：1、胃十二指肠溃疡；2、门静脉高压；3、出血性胃炎；4、胃癌；5、胆道出血。诊断时首先应当进行临床分析，即从临床表现判断出血部位和病因，如还不够，还必须从病史、体检、化验检查等各方面进行分析，以得出正确的诊断。本例患者的临床表现为黑便、便血，无相关疾病病史、医方体检未发现异常，化验血红蛋白121克/ L，大便潜血（＋），据此难以判断是否有上消化道大出血或者十二指肠憩室大出血。《外科学》638页记载了需要进一步进行的辅助检查，据载辅助检查包括：1、鼻胃管或三腔管检查；2、内镜检查，早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法。3、X线钡餐检查，对于没有内镜检查条件、内镜检查未发现或不能确定出血病变时，应在出血停止后36－48小时进行X线钡餐检查。4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影；5、核素检查。然而在根据临床分析不能判断是否有大出血及出血部位和病因的情况下，医方没有选择能直接发现出血部位的内镜、动脉造影及核素显象等辅助检查，而仅依据本就无法直接显示出血征象的X线钡餐检查认定患者的黑便、大便带血由十二指肠憩室大出血所引起，显然依据不足，从而为患者施行的胃大部及十二指肠切除术也就没有手术指征。医方的此一行为显然违反了医疗常规。
二）医方施行的胃大部及十二指肠切除术与患者的目前状况有因果关系。 1、 医方的此次手术直接导致患者的胃大部和十二指肠部分缺损，与该损害后果有直接因果关系，医方对此应负全部责任。汉市医鉴[2004]6号鉴定书认为“医方承担主要责任”，依据明显不足。 2、不能排除钡剂的长期滞留和高位灌肠加速了肿瘤的扩散。2002年8月24日医方在门诊为患者做了X线钡餐检查，9月10腹部平片示：“结肠内有大量钡剂滞留。”自此医方开始每天为患者中药高位灌肠。9月12日上消化道造影，仍见“结肠内钡剂滞留与前片比较未见明显改变。”高位灌肠持续至患者出院前一天(9月19日)。由于患者的肿瘤为内生膨胀型乙状直肠癌，钡剂在结肠的长期滞留和高位灌肠无疑会刺激肿瘤组织，同时加重局部梗阻，从而改变局部的血液循环，根据肿瘤的血液扩散理论，不能从医学上排除这些因素加速乙状直肠癌的扩散，并降低远期生存率。 3、医方的此次手术加速了患者的肿瘤扩散、降低了远期生存率。由于医方的错误手术导致患者胃大部及十二指肠部分缺损，这种缺损改变了正常的消化道解剖结构，必然影响其生理功能，据陈灏珠院士主编《实用内科学》第1794页记载：“无论是良性或恶性疾病所进行的胃大部或全胃切除术， 术后皆有可能发生这样或那样的并发症。这些并发症依其发生的时间，大致可分为两类。一类称即期并发症，如因缝合欠佳、血管结扎线脱落等引起的十二指肠残端漏、胃肠道出血；……另一类是远期发生的，称为胃部手术后远期并发症(late postgastrectomy sepuelae)。胃部手术后的并发症颇多，包括：餐后综合征、盲襻综合征、残窦综合征、吻合口溃疡、胃切除后胆汁返流性胃炎、残胃癌及胃切除后的营养不良等。” 人的机体是一个整体，各个器官之间相互依存、相互影响。胃切除后的各种并发症，必然会对患者的免疫系统、神经系统等产生不良影响，也会对精神状态产生负面影响。而肿瘤的远处扩散与机体的免疫功能、精神状态是紧密相关的，因此胃大部及十二指肠部分切除术在客观上必然会加速肿瘤的扩散。由于肿瘤扩散加速，远期生存率必然下降。而且胃及十二指肠切除术后的各种并发症本身也必然会对机体的生理功能产生影响，从而降低患者的远期生存率。由于医方的此次错误手术与肿瘤扩散、远期生存率下降有关，从而与患者目前生活质量下降、医疗依赖、劳动能力丧失有因果关系。然而汉市医鉴[2004]6号鉴定书对此问题的判断不知所云，其行文违反了普通汉语语法，不能为据。 鉴于医方的过错对患者造成的上述损害后果，即胃大部及十二指肠部分缺损、肿瘤全身扩散、远期生存率下降、生活质量严重下降、医疗依赖、劳动能力完全丧失。《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定标准》第4.1“完全丧失劳动能力的条件”之4.1.10规定“ 各种恶性肿瘤（含血液肿瘤）经综合治疗、放疗、化疗无效或术后复发”，据此患者应当评定为完全丧失劳动能力，又据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定标准》第2.5规定：“本标准将《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180—1996）中的1至4级和5至6级伤残程度分别列为本标准的完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力的范围。”故仅就肿瘤扩散而言，患者的伤残等级至少在四级以上。关于胃大部及十二指肠部分缺损所对应的伤残等级，首先应确定胃切除的范围。临床上通常是根据胃表面解剖标志来判断胃切除的范围，据《黄家驷外科学》1003页载：“习惯上认为50%的切除是从胃大弯左、右胃网膜动脉的交界处，即动脉弓最接近胃壁的部位，划一直线连接至贲门下2-3cm处，约为胃左动脉在小弯动脉弓的第三分支处。75%的切除是从贲门下划一直线至胃网膜左动脉弓在大弯的起点，其他范围的切除可按此标准估计。”而人民卫生出版社出版的《胃肠外科学》载：“一般认为自胃小弯胃左动脉的食管支与胃支之间至胃大弯的第2、3对胃短动脉之间的切除相当于切除胃的80%。自胃小弯胃左动脉的第1、2胃支之间至胃大弯侧的胃网膜左右动脉交接点上方1-2对动脉处的切除相当于切除胃70%”。医方02-08-28手术记录载：“由胃大弯侧开始，胃血管弓内游离止1/2处、、、、、、小弯侧断肝胃韧带止与胃大弯相应位置，断胃左血管。” 结合上文论述，患者的胃切除范围应当在60%-70%之间，即2/3左右，依照《医疗事故分级标准》，患者的伤残等级应当为7级，加上十二指肠部分切除，可以认为患者的胃缺损为3/4,故患者因胃大部及十二指肠部分缺损而构成的伤残等级可达6级。综合因直肠癌扩散而构成的伤残等级，患者最终的伤残等级至少不能低于三级，从而医疗事故的等级至少应当评定为二级乙等医疗事故。据此汉市医鉴[2004]6号鉴定书认定“本病例属于四级医疗事故”明显依据不足。另外应当指出的是，汉市医鉴[2004]6号鉴定书(下称鉴定书)还存在其它许多明显错误。 1、鉴定书第4页“医方提供的材料10、2002年8月26日，片号：028557左一张”。事实上8月26日患者并没有拍摄片号为028557的X片，据病历载，患者于8月27日拍摄过胸部正位片，其片号为028559。 2、鉴定书第5页诊治概要载：“X光片018559号示：球后一囊性龛影，充量约2CMS横径大小，边缘光滑，有粘膜进入，可随蠕动而缩小，故仍诊断为十二指肠憩室，上消化道出血。” 事实上，医方并没有提供如答辩书所称的后续号为018559的X光片，鉴定书的描述实出自8月24日门诊所做X线钡餐片，该片并无片号。8月24日患者住院之后，医方再没有行钡餐检查。然而鉴定书不查证有关事实，仅根据医方单方答辩而认定8月27日曾作钡餐，其行为严重不负责任。 3、鉴定书第4页诊治概要载“2002年8月26日，患者以上腹部胀痛不适伴便血1月余，呈持续性，伴有恶心、嗳气，黑便，未呕吐及反酸、无发热、发冷及黄疸，急到当地医院就诊治疗( 具体用药不详)，病情稍有缓解。” 首先，该节描述漏掉“大便带血”，住院病历首页及首次病程记录都记载得清清楚楚：“大便带血，为黑便。”即使医方提供的答辩书亦认可“一月前不明原因、、、、、、偶有血便。” 其次，2002年8月26日后，患者只在医方就诊，并无什么“急到当地医院就诊治疗(具体用药不详)”。且据医方的答辩书第1页载：“主诉和现病史记载：、、、、、、。曾在当地医院治疗，具体用药不详。”然而汉市医鉴[2004]6号鉴定书却将其篡改为“2002年8月26日、、、、、、急到当地医院就诊治疗(具体用药不详)”。综上，患者认为，作为法定的鉴定机构，汉中市医学会竟在关键事实的认定上犯下如此错误，也难谈得上结论的公正性、客观性了。 特此陈述。
此致 陕西省医学会
代理人：上海市海上律师事务所 刘晔律师
2004年
