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(××××)……民再……号
再审申请人(原审……):×××,……。
……
被申请人(原审……):×××,……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
再审申请人×××因与被申请人×××/再审申请人×××及原审×××……(写明案由)一案,不服××××人民法院(××××)……号民事判决/民事裁定/民事调解书,申请再审。××××年××月××日,本院/××××人民法院作出(××××)……民×……号民事裁定,本案由本院再审。本院依法组成合议庭审理了本案。
×××再审请求,……(写明当事人的再审请求、事实和理由)。
×××辩称,……(概述被申请人的答辩意见)。
……(概述案件事实,写明原审裁判结果)。
本案再审审理过程中,经本院主持调解,当事人自愿达成如下协议/当事人自行和解达成如下协议,请求人民法院确认:
一、……;
二、……。
(分项写明调解协议内容)
上述协议,不违反法律规定,本院予以确认。
一审案件受理费……元,由……负担;二审案件受理费……元,由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的,则不写)。
本调解书经各方当事人签收后,即具有法律效力。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
(院印)
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
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