重视病历的证据价值

第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。

一、病历的性质：诊疗行为的法定载体。是证据！即记录诊疗行为的书证。

二、特性：

1、合法性：符合法律法规规定--形式合法、内容合法、书写人合法。

2、客观性：客观的记录诊疗事实。

3、相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致。

4、主观性：有医务人员的主观分析判断。

5、唯一性：原始病历只有一份。

三、分类：

1、主观病历：记录医务人员对患者病情的诊断、分析、研究等内容。如病程记录、病例讨论记录、会诊记录等。

2、客观病历：记录患者客观症状、体征、检查资料以及知情同意文书等内容。如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 《侵权责任法》"按规定妥善保管各项客观病历等"，其中的"等"是否包括主观病历还须进一步的司法解释。

四、病历保管的义务人：医疗机构。法律另有规定的，按有关规定办理。如门诊手册由患者保管（例外：门诊死亡病历由医疗机构保管）。

五、病历的保管年限：门诊症病历15年，住院病历30年。死亡病历：长期保存（20年以上）。

六、影响病历证据效力的主要问题：

1、涂改、篡改病历。

2、内容不全、后补病历、夹杂其他患者的病历资料。

3、漏记、检查结果无依据。

4、记录时间有误。

5、内容相互矛盾。

6、无资质人员书写。

7、签名不规范。

案例：2006年1月，北大第一医院研究员熊卓为在该院骨科住院诊治，术后发生了并发症死亡。家属提出异议，病历中手术记录和医嘱多处只有研究生签名，没有执业医师签名，认为北大第一医院"非法行医"，并且发现病历当中多处被修改，前后矛盾，医患双方协商不成，2007年10月，熊卓为的丈夫王建国将北大第一医院告上法庭，索赔500万元。

因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。

医患关系协调办公室/潘勇